オンライン診療 – いちかわ治療院

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※ご注意：「オンライン施術」「オンライン健康体操指導」につきましては、ご新規様でのご利用はできません。
　一度でも当院をご利用頂いた方のみ、お選び頂けます。

「オンライン問診」をご選択された方のみ下記内容もお答えください。

年齢

性別
男性女性

過去にかかったことのあるご病気は御座いますか？
はいいいえ

※「はい」と答えられた方のみ、病名をご記入ください

現在治療中であるご病気やお怪我は御座いますか？または持病はお持ちですか？
はいいいえ

※「はい」と答えられた方のみ、病名・持病名をご記入ください

過去にされていたスポーツがありましたらスポーツ名と歴を教えてください

※ない場合は「無し」とご記入ください。

普段の生活やお仕事でのご自身の体の使い方についてお聞かせください

※その他の例：配送業をしていて普段から重い荷物を運ぶ仕事で、腰に負担がかかっている　など